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ニュース

2009/06/29

厚生労働省・行政・政治

医療事故情報収集等事業第17回報告書の公表

歯科診療の際の部位間違いの事例が報告された 

患者はかかりつけ歯科医師から紹介され当院を受診した。

歯科医師Aは、上下左右の計4本の智歯は、いずれも抜歯適応と診断しカルテに記載した。この時、紹介状には3本の智歯と記載され実際には3本しかなかったのだが4本と誤認した。翌月、歯科医師A は右側上下智歯を抜歯した。

その後担当は医師B に交代し、約半年後、歯科医師B は左側下智歯を抜歯した。

抜歯の翌月、医師B は左側上智歯を抜歯した後、患者の家族から「歯の数が合わない」と連絡が受けたため、初診時のレントゲン写真で確認したところ、左側上智歯はなく左側上顎第二大臼歯を誤って抜歯したことに気付いた。

左側下顎第二大臼歯を左側下顎埋状智歯と誤認し、抜歯した。患者は第二小臼歯がなく、第二乳臼歯が残っておりそれが第一大臼歯と似ていたため、研修医は第二乳臼歯を第一大臼歯と誤認し、その2つ隣の第二大臼歯を智歯と思い込んだ。

通常、研修医は指導医とともに処置をするが、患者を待たせてはいけないと思い、単独で抜歯を開始した。歯抜歯術を施行した。手術の目的は、左側乳中切歯1本および左右の過剰埋伏歯各1本ずつ計3本の歯牙の抜歯であった。

左側乳中切歯の抜歯を施行し、続いて左側の過剰埋伏歯の抜歯術を施行した。

最後に、右側の過剰埋伏歯の抜歯を施行する際に、CT画像で事前に確認したところ、予測していた歯牙の向きよりも、明示した歯牙の歯冠はやや前方を向いている印象であり、歯冠の3次元的方向にやや違和感を感じたが、画像上の埋伏歯の位置と合致すると判断し同歯牙を抜歯した。しかし抜歯した歯牙は、埋伏歯ではなく未萌出の右側側切歯(後継永久歯)であったため、直ちに抜歯窩へ歯牙を整復し手術を終了した。

 

医科歯科通信記者

長年にわたり歯科界の動きをチェックし、鋭い視線で切り込みます。茨城県出身。(医科歯科通信)

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