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事故の概要

平成21年1〜3月は、事故は合計538件、歯科医療用具は2件で割合は0.4％であった。今回の「共有すべき医療事故情報」の事例内容は以下である。アルチバ急速投与に関する事例1件。酸素ボンベ残量の管理に関連した事例2件。酸素の中央配管供給に関連した事例1件。 

事故の概要

件数

％

指示出し

４

0.7

薬剤

28

5.2

輸血

２

0.4

治療処置

175

32.5

医療用具

37

6.9

医療機器

16

3.0

ドレーン、チューブ類

19

3.5

歯科医療用具

２

0.4

検査

26

4.8

療養上の世話

206

38.3

その他

60

11.2

合計

538

100.0

医政総発第０６２４００１号

薬食安発第０６２４００１号

平成２ １ 年６ 月２ ４ 日

各都道府県医政主管部（局）長 殿

厚生労働省医政局総務課長

厚生労働省医薬食品局安全対策課長

医療事故情報収集等事業第１７回報告書の公表について医療行政の推進につきましては、平素から格別の御高配を賜り厚く御礼申し上げます。

医療事故情報収集等事業につきましては、平成１６年１０月から、医療機関から報告された医療事故情報等を収集、分析し提供することにより、広く医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的として実施しており、今般、（財）日本医療機能評価機構より、第１７回報告書が公表されました。

本報告書における報告の現況等は、別添１のとおりです。また、別添２のとおり、共有すべき医療事故情報が報告されています。貴職におかれましては、同様の事例の再発防止のため、本報告書の内容を確認の上、なお、本報告書につきましては、別途（財）日本医療機能評価機構から各都道府県知事宛に送付されており、同機構のホームページ(別添の内容について留意されるとともに、貴管下医療機関に対して、周知方お願いいたします。

http://jcqhc.or.jp/html/accident.htm)にも掲載されていますので申し添えます。

（留意事項） 本通知の内容については、貴管下医療機関の医療に係る安全管理のための委員会の関係者、医療安全管理者、医薬品及び医療機器の安全使用のための責任者等に対しても、周知されるよう御配慮願います。