支払基金の審査結果に不服がある場合再審査請求

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社会保険診療報酬支払基金

Press Release No.054

2010/3/18

医療機関からの再審査請求の処理を「写しレセプト」で対応できるように改善

医療機関は、支払基金の審査結果について不服がある場合、再審査請求をすることができます。

医療機関からの再審査請求を行うには、すでに審査を終えて保険者に請求したレセプトが必要になります。支払基金が、保険者からそのレセプトを取り寄せるのですが、そのレセプトが、戻ってくるまでに長い期間を要したり、戻ってこない場合もあります。

支払基金では、このように医療機関からの再審査請求が長期にわたり処理することができない問題の改善を検討しておりましたが、このたび、保険者団体と協議し、条件つきで医療機関からの「写しレセプト」をもって再審査処理を迅速に対応できるよう、改善を図ることとしました。

これまでも、保険者から『レセプト抽出不能のため写しレセプトによる処理を了承する』と回答をいただいた場合は、「写しレセプト」で再審査を行っていましたが、更なる改善策として、今後は、2回目の取り寄せ依頼から2か月を経過しても保険者からレセプトを返付する回答が得られない場合には、「写しレセプト」で再審査を行うこととなります。

22年4月以降、医療機関から再審査請求があったものから、この取扱いの対象となります。

(資料)

○ 医療機関からの再審査請求に対する処理の改善について

支払基金概要

支払基金は、昭和23年9月に社会保険診療報酬支払基金法に基づいて設立された法人(平成15年10月1日から民間法人)であって、医療機関から請求された医療費の「適正な審査」と「迅速適正な支払」を二大使命として業務を実施しています。また、診療報酬の審査支払の他に、高齢者医療制度、退職者医療及び介護保険関係の業務も取り扱っています。

 

資料)

○ 医療機関からの再審査請求に対する処理の改善について

http://www.ssk.or.jp/pressrelease/pdf/pressrelease_054_10.pdf

 

<本件に関するお問い合わせ>

社会保険診療報酬支払基金 総合企画部広報課

 E-mail:honbu@ssk.or.jp

TEL 03-3591-7441内線(818・819)

FAX:03-3591-6708 http://www.ssk.or.jp/

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