安易な胃ろう造設にメス-嚥下機能評価 中医協

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嚥下機能の評価を実施していない事例が22.9% 情報提供推進を評価 m3.com 2013年12月12日 中央社会保険医療協議会総会(会長:森田朗・学習院大学法学部教授)は12月11日、胃ろう造設の在り方などについて議論した(資料は、厚生労働省のホームページに掲載)。 厚労省は、日本の胃ろう造設数が英国の10倍(人口100万人当たりの胃ろう造設数が日本は657件なのに対して英国は55件)と諸外国と比較して多いことを問題視。 胃ろう造設時に嚥下機能の評価を実施していない事例が22.9%もあり(1467人が回答)、逆に嚥下機能の評価を実施してから胃ろうを造設する医療機関は25.8%にとどまっている(414病院が回答)。 胃ろう増設後の患者を受け入れた介護保険施設からも「嚥下機能評価の結果」や「嚥下機能訓練の必要性」などの情報提供が不足しているとの声も多く、厚労省は安易な胃ろう造設にメスを入れるべく、胃ろう造設前の嚥下機能評価の実施や増設後の連携施設への情報提供の推進について、診療報酬で評価する方針を示した。 回復へ取り組む医療機関も評価 一度は経口摂取不可と診断した患者についても、十分な嚥下機能訓練を行うことで、半数近くの割合で経口摂取可能な状態に回復した調査結果もあることから、医療機関における胃ろう閉鎖術や摂食機能療法の評価を手厚くすることも提案された。 こうした提案について、診療側委員からは「胃ろうの是非ばかりが注目されていたが、胃ろう前後の取り組みが評価されることは重要なので、いいのではないか」(日本医師会常任理事の鈴木邦彦氏)、「どう推進するかについて設計を十分にするべき」(日本病院会常任理事の万代恭嗣氏)など厚労省の示した方向性を支持し、支払側委員からも日本が英国と比べて胃ろう造設数が多い理由や背景の説明を求める発言などにとどまり、厚労省の提案に反対する意見はなかった。 画像診断の外部委託、「全くの想定外」 画像診断管理加算についても議論。 これは画像診断報告の質を確保するために、自施設で体制を整備している医療機関や、遠隔画像診断を行う特定機能病院などを評価するための加算だが、厚労省は、外部機関に画像の読影や報告書の作成を委託して加算を算定している医療機関もあるとの報告が複数件あることを明らかにした。厚労省は、こうした不適切な手法で加算を算定した場合には評価の対象としないことを提示。 日医社会保険診療報酬検討委員会委員長の安達秀樹氏は、「全くの想定外。あり得ない話」と不適切事例を批判。その上で、「診療報酬(の問題)だけではなく、(関連)学会自体の倫理問題として、監督官庁として厚労省の指導が必要」と指摘した。 遠隔医療の評価、「対面上回るデータ」が必要 遠隔モニタリングによる心臓ペースメーカーの指導管理料などについては、医療のICT化を推進するため、政府の規制改革会議が中医協での検討項目にするよう指摘。具体的には4カ月に一度、対面診療時に算定している現行の評価を、対面診療の間隔を延長するとともに、算定期間を短縮することで事実上、遠隔医療を診療報酬で評価する方向性を検討するよう求めている。これに対して厚労省は、遠隔医療が対面診療に比べてサービスの質が向上する科学的なデータが足りないことに加えて、遠隔診療の評価を対面診療時に上乗せして評価していることから、現状の方針を維持することを提案した。 経団連社会保障委員会医療改革部会部会長代理の石山惠司氏は、遠隔医療が対面診療と比較してサービスの質に問題がないことを示す科学的データの収集を積極的に行うことを求め、厚労省保険局医療課長の宇都宮啓氏は「我々もデータの収集を望んでいる。担当部局に伝える」と応じた。 自宅で腹膜灌流を行う患者への指導管理を評価する「在宅自己腹膜灌流指導管理料」について、本来は算定医療機関で全ての管理を行うことを評価する趣旨だが、他の医療機関で人工透析を行い、腹膜灌流を行っていない事例もあることから、この場合には算定不可とすることを明確にすることとした。 (島田 昇:m3.com編集部)
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