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大阪府保険医協会

重点課題１】救急、産科、小児、外科等の医療の再建

項目番号（１-３）

内容（急性期後の受け皿としての後方病床・在宅療養の

機能強化）について

(2) 急性期医療又は在宅医療を受けている患者や

介護施設の入所者については、病状の急変の際に速やかに

必要な医療を提供できる後方病床の確保が重要である

ことから、地域医療を支える有床診療所や療養病棟に

おける後方病床機能の評価を拡充する。

① 地域医療を支える有床診療所における後方病床機能の

評価として、急性期の入院医療を経た患者、

在宅療養中の患者や介護保険施設の入所者を受け入れた

場合についての評価を新設する。

また、複数の医師を配置している場合の評価に関し、

地域医療を支えている有床診療所についての評価を引き上げる。

併せて、診療所後期高齢者医療管理料は廃止する。

【上記項目に対する意見】

（2）-① 有床診療所の加算の新設

受け入れ加算、複数医師加算は評価するが、

低いままに据え置かれている有床診療所の入院基本料に

対する底上げを行うべきである。

重点課題２ 病院勤務医の負担の軽減

（医療従事者の増員に努める医療機関への支援）

項目番号（２-１）

内容（入院医療の充実を図る観点からの評価）について

(1) 人的資源を集中的に投入し、充実した急性期の

入院医療を提供している医療機関における早期の

入院医療を中心とした評価を行う観点から、

以下の見直しを行う。

① 一般病棟入院基本料等について、

入院早期の加算の引上げを検討する。

② 一般病棟入院基本料等の７対１及び10対１

入院基本料において、月平均夜勤時間を72時間以内とする

要件だけを満たせない場合の評価を新設する。

③ 入院基本料の届出の状況等にかんがみ、

準７対１入院基本料を廃止する。

④ 医療経済実態調査の結果等を踏まえ、

一般病棟入院基本料における15対１

入院基本料の評価を適正化することを検討する。

⑤ 後期高齢者特定入院基本料について、

名称から「後期高齢者」を削除するとともに、

75歳以上に限定していた対象年齢の要件を廃止する。

(2) 手厚い人員体制により、多職種が連携したより

質の高い医療の提供や、

病院勤務医の負担軽減にも寄与するような取組を評価する。

① 急性期の入院医療を担う７対１入院基本料及び

10対１入院基本料について、

一般病棟用の重症度・看護必要度の基準を満たす

患者の割合が一定以上等の場合に、

看護補助者の配置の評価を新設する。

【上記項目に対する意見】

（1）-① 一般病棟入院基本料の入院早期の加算の引き上げ

入院早期の加算の引き上げを行う代わりに

一定期間経過後の入院基本料の引き下げを行ってはならない。

（1）-② ７：１、１０：1病棟での月平均夜勤時間

72時間超の点数の新設

看護師不足の解消が図られるまで、

看護師比率や月平均夜勤時間数、複数夜勤体制の緩和を図る

ことは賛成であるが、看護基準が低い病棟ほど、

72時間の夜勤時間を満たすのが困難になってきている。

全ての病棟について緩和を実施すべきである。

（1）-④ 15：1入院基本料の適正化

15：1入院基本料病院が地域医療に果たしている役割は

大きい。この報酬を引き下げること及び

90日超後期高齢者特定入院基本料を一般患者にも拡大によって、

地域の入院医療体制に大きな影響を与える。

15：1入院基本料の引き下げを絶対におこなうべきではない。

（1）-⑤ 後期高齢者特定入院基本料の一般患者への拡大

後期高齢者特定入院基本料は老人の追い出しに

つながっている。これを一般患者に拡大することで

必要な医療の提供をさらに阻害することになる。

後期高齢者特定入院基本料そのものを廃止すべきである。

（2）-① ７：１、１０：1入院基本料への看護補助加算の新設

７：１入院基本料や10：1入院基本料においても

看護補助業務は増加しており、

重症度・看護必要度の基準を満たす患者の割合を

要件にいれず、看護補助加算を新設すべきである。

項目番号（２-２）

内容（医師の業務そのものを減少させる取組に対する評価）

について

(1)病院勤務医の勤務状況が未だ厳しいことから、

その処遇を改善し、負担を軽減するための取組を推進する

ため、以下の見直しを行う。

① 病院勤務医の負担を軽減する体制を要件とした

診療報酬項目を拡大するとともに、

より勤務医の処遇改善及び負担軽減につながる体制を

要件とする。

② 救急病院等を受診した軽症患者について、

一定の条件を満たした場合には、医療保険の自己負担とは別に、

患者から特別な料金を徴収することを可能にすることを検討する。

(2) 医師事務作業補助体制加算について、

より多くの医師事務作業補助者を配置した場合の評価を

設けるとともに、評価の引上げ及び要件の緩和を行う。

【上記項目に対する意見】

（1）-② 軽症患者による救急病院受診に関する患者負担化

救急窓口において更なる混乱を招く。

いっそう現場への負担が増えることになるため、

このような選定療養の拡大等を行うべきではない。

（2） 医師事務作業補助体制加算の引き上げ、緩和

医療事務作業補助体制加算の算定対象を全ての

救急医療機関に拡大すること。

項目番号（２-３）

内容（地域の医療機関の連携に対する評価）について

(2) 地域医療を支える有床診療所について、

手厚い人員配置や後方病床機能等に対する評価を拡充する。

① 手厚い看護職員の配置を行う有床診療所の評価を

新設する。

② 地域医療を支える有床診療所における後方病床機能の

評価として、急性期の入院医療を経た患者、

在宅療養中の患者や介護保険施設の入所者を受け入れた

場合についての評価を新設する。

また、複数の医師を配置している場合の評価に関し、

地域医療を支えている有床診療所についての評価を

引き上げる。（重点課題１−３−(2)−① 再掲）

③ 有床診療所における重症児等の受入れを評価する。

（重点課題１−３−(1)−③ 再掲）

【上記項目に対する意見】

（2）-① 手厚い看護職員の配置を行う有床診療所の評価

前述のとおり、有床診療所の入院点数の底上げが前提。

Ⅱ 患者からみて分かりやすく納得でき、安心・安全で、

生活の質にも配慮した医療を実現する視点

項目番号（４-１）

内容（医療の透明化に対する評価）について

医療の透明化を推進する観点から以下の取組を行う。

① 明細書の発行が義務付けられる医療機関の対象を拡大する。

また、保険薬局についても同様に義務付けを行う。

なお、その要件や内容については検討する。

【上記項目に対する意見】

①明細書の発行について

医療機関は、「医療」の内容について患者に説明する義務が

あるが、厚労省が決めた複雑で説明が困難な「医療費」

の内容・仕組みを説明する義務はない。

また、医療機関が「個別の費用ごとに区分して記載」

した領収証を患者に渡すことによって、

その患者さんが自分の治療を理解し、

患者さんと医師との信頼関係が深まることにはなりえない。

こうしたことから、計算の基礎となった項目ごとに

記載した領収明細書の交付を義務付けることには

反対であり、現在義務化されている

「個別の費用ごとに区分して記載した領収証」の

交付義務についても撤回すべきである。

項目番号（４-２）

内容（診療報酬を患者等に分かりやすいものとすることに

対する評価）について

(1)再診料、外来管理加算等

① 再診料について、病院と診療所の機能分担の観点から

それぞれ異なる点数が設定されているが、

同一のサービスには同一の価格であることが

分かりやすいことから、病院と診療所の再診料を

統一する方向でその具体的な内容を検討する。

② 外来管理加算については、一定の処置や検査、

リハビリテーション等を必要としない患者に対して、

それらを行わずに計画的な医学管理を行った際の

評価であったが、平成20年度診療報酬改定において、

概ね５分以上の懇切丁寧な説明を行った際の加算として

意義づけの見直しを行った。この見直しについては、

必ずしも５分という時間の要件が診察の満足度等に

関係するとは言えないことから、時間の目安は廃止した上で、

点数設定や新たな要件について検討する。

(2) 患者からみて難解と思われる歯科用語の見直しや、

臨床内容と算定項目の名称が必ずしも一致していないと

思われる項目について、

算定項目として明示する等の見直しを行う。

(3) 在宅訪問診療

① 在宅患者訪問診療料については、

平成20年度診療報酬改定において、

在宅患者訪問診療料２を新設し、施設等に居住する患者

に対して訪問診療等を行った場合の評価として、

複数回の算定も可能にしたところ。

一方で、在宅患者訪問診療料２に該当しない

マンションなどに居住する複数の患者に対して

訪問診療を行った場合には、在宅患者訪問診療料１を

複数回算定でき、点数設定の不合理が指摘されている

ところ。このような状況を踏まえ、

在宅患者訪問診療料１・２の算定対象の見直しを行う。

② 居住系施設入居者等訪問看護・指導料、

訪問看護基本療養費(Ⅲ)についても同様に

算定対象を見直す。

【上記に項目に対する意見】

（１）-① 再診料

診療所再診料の引き下げには断固反対する。

病院の再診料を引き上げて診療所（７１点）

と同じ点数とすることを求める。

再診料をはじめとした基本的技術料は、

スタッフの人件費や施設整備費などを包括したもので

医療提供の原資である。開業医の時間外加算を

引き上げたとしても再診料を引き下げれば、

ただでさえ厳しい経営状況におかれている開業医の経営が

なりたたなくなり、これらを実施すれば、

地域医療の崩壊を加速させることにつながるため。

（１）-② 外来管理加算

2008年改定で導入された外来管理加算の時間要件と

診療録記載要件は、開業医と中小病院の医師の負担を

増大させるとともに、待ち時間や診療時間の不必要な増大を

生み出すなど患者にも影響を与え、

経営にも大打撃となったため、昨年の総選挙にあたって

民主党医療政策詳細版に

「外来管理に時間要件はなじまないこと」とし、

「撤廃する」と明記されたことは、

こうした診療の現場の実態を真摯に受け止めた結果である。

再診料と外来管理加算がなければ、

第一線医療を担う開業医や中小病院の経営を支えることは

できない状況におかれている。

今の状況下で外来管理加算を廃止又は減額すれば、

診療所の負担は軽減するどころか、

大変な負担増となってしまう。

また、中小病院にとっても外来部門が大幅減収となり、

入院基本料の底上げも期待できない中、

病院経営に大きな打撃を受ける。

外来管理加算への時間要件や診療録への記載などを

無条件で撤廃し、改定前の要件に戻すべきである。

（3）-① 在宅患者訪問診療料

在宅患者訪問診療料２は、居住系訪問看護（430点）や

訪問栄養２（450点）より高い点数とした上で施設等に

居住する患者への訪問診療等を行った場合の評価とし、

マンションや高専賃などの集合住宅については、

在宅患者訪問診療料１を算定するように要件を変更すべきである。

（3）-② 訪問看護・指導料等

施設等に居住する患者への訪問看護・指導料等に

ついても、マンションや高専賃などの集合住宅については、

在宅患者訪問診療料１を算定するように要件を変更すべきである。

項目番号（５-２）

内容（回復期リハビリテーション等の推進）について

(1) 各疾患の特性を踏まえた発症早期からの

リハビリテーションが充実できるよう、

疾患別のリハビリテーションについて、以下の見直しを行う。

⑤ 維持期のリハビリテーションについては、

平成21年度介護報酬改定において充実が図られたが、

その実施状況にかんがみ、今回の診療報酬改定においては、

介護サービスが適切と考えられる患者に対して

介護サービスに係る情報を提供することを要件として、

維持期における月13単位までのリハビリテーションの提供を継続する。

【上記に項目に対する意見】

（１）-⑤ 維持期リハビリテーション

「介護サービスにかかわる情報を提供する」ことを

維持期リハビリの要件に追加すべきではない。

そもそも維持期を含めてリハビリは、

医師が指示するOT・PT・ST等の専門職種による医療行為

であり、患者の病態に応じて医療保険から

給付されるべきである。また、介護保険のリハビリは、

原則として区分支給限度額の枠内で、

ケアプランに基づき実施するものであり、

必要性があっても、実施できない場合が少なくない。

介護保険にリハビリをもっていくことは、

患者に必要な医療を提供するという健康保険法の

現物給付原則に反するものである。

必要なリハビリは医療保険で給付することとし、

リハビリの算定日数上限は撤廃すべきである。

項目番号（５-３）

内容（在宅医療の推進）について

(1) 患者が安心して在宅医療を受けることができるように、

在宅時医学総合管理料及び特定施設入居時医学総合管理料に

在宅移行早期を評価した加算を検討するとともに、

在宅療養支援診療所等と他医療機関が連携して

在宅医療を行った場合に在宅療養指導管理料の算定を可能にする。

また、在宅療養支援病院については要件の変更を

行うことにより拡充を図る。

(2) 患者・家族が在宅医療を受けるにあたって、

症状増悪の緊急時や看取り等の対応への不安は強いため、

このような場合に手厚い対応が行われるように

往診料の評価を引き上げる方向で検討するとともに、

ターミナルケア加算の要件を緩和する。

また、小児における在宅医療については、

患者数が少ないことや専門性を要するため

十分に普及していない状況にかんがみ、

在宅患者訪問診療料に小児加算を新設する。

【上記に項目に対する意見】

（１） 在宅移行早期加算、在宅療養指導管理料、

在宅療養支援病院

在宅療養指導管理料の算定については評価する。

また、「在宅療養支援診療所」の施設基準から

「在宅看取り数を年１回報告する」との要件を廃止すべき。

さらに、４km以内に診療所があっても

「在宅療養支援診療所」がない場合は、

在宅療養支援病院の届出を認めるべき。

なお、患者が安心して在宅医療を受けることが

できるようにするためには、「保険医療機関は、

同一の患者について、往診料、在宅患者訪問診療料、

在宅患者訪問看護・指導料、居住系施設入居者訪問看護・

指導料、在宅患者訪問リハビリテーション料、

在宅患者訪問薬剤管理指導料、

在宅患者訪問栄養食事指導料、精神科訪問看護・

指導料のうち、いずれか一つを算定した日においては、

他のものを算定できない」、「一つの保険医療機関が

訪問診療料等のいずれか１つを算定した日については、

当該保険医療機関と特別の関係にある他の保険医療機関は

訪問診療料等を算定できない」、

「保険医療機関と特別の関係にある

訪問看護ステーションが、当該保険医療機関の医師から

訪問看護指示書の交付を受けた患者について、

訪問看護療養費を算定した日においては、

当該保険医療機関は訪問診療料等を算定できない」

とする取り扱いを廃止すべき。

（２） ターミナルケア加算等

症状増悪の緊急時等に対応するためには、

往診料を引き上げるとともに、診療従事中緊急往診や

夜間、深夜加算など、在宅療養支援診療所でない

医療機関の往診料への各種加算を引き上げるべき。

項目番号（５-４）

内容（訪問看護の推進）について

(1) 患者のニーズに応じた訪問看護の推進として、

週４日以上の訪問看護が必要な利用者に対し、

訪問看護療養費の算定が可能な

訪問看護ステーション数の制限を緩和する。

また、訪問看護管理療養費を引き上げるとともに、

訪問看護管理療養費の算定の要件として

安全管理体制の整備を加え、訪問看護の質のさらなる向上を図る。

【上記に項目に対する意見】

（１） 患者のニーズに応じた訪問看護の推進

患者のニーズに応じた訪問看護を推進するのであれば、

頻回訪問の限度日数を撤廃し、また、

難病等複数回訪問加算を病名に関わらずすべての患者に

適用すべきである。

項目番号（５-７）

内容（調剤報酬）について（略）

Ⅳ 効率化余地があると思われる領域を適正化する視点

項目番号（６-１）

内容（後発医薬品の使用促進）について

(2) 薬局の在庫管理の負担を軽減する観点から、

「変更不可」欄に署名等のない処方せんを受け付けた

薬局において、

① 変更調剤後の薬剤料が変更前と同額又は

それ以下であり、かつ、

② 患者に説明し同意を得ることを条件に、

処方医に改めて確認することなく、

処方せんに記載された先発医薬品又は

後発医薬品と含量規格が異なる後発医薬品の調剤を

認めることとする。

また、同様の観点から、患者に説明し同意を得ることを

条件に、処方医に改めて確認することなく、

処方せんに記載された先発医薬品又は後発医薬品について、

類似した別剤形の後発医薬品の調剤を認めることとする。

なお、薬局において、含量規格が異なる後発医薬品又は

類似した別剤形の後発医薬品への変更調剤を行った場合には、

調剤した薬剤の銘柄、含量規格、剤形等について、

当該処方せんを発行した医療機関に情報提供することとする。

(4) 外来患者が、より後発医薬品を選択しやすいようにするため、

保険医療機関及び保険医療養担当規則等において、

保険医は、投薬又は処方せんの交付を行うに当たって、

後発医薬品の使用を考慮するとともに、

患者に後発医薬品を選択する機会を提供すること等

患者が後発医薬品を選択しやすくするための対応に

努めなければならない旨を規定することとする。

【上記に項目に対する意見】

（２）薬局で処方医に確認することなく後発医薬品への変更

そもそも薬剤師法第23条で「薬剤師は、医師、

歯科医師又は獣医師の処方せんによらなければ、

販売又は授与の目的で調剤してはならない。

２ 薬剤師は、処方せんに記載された医薬品につき、

その処方せんを交付した医師、歯科医師又は

獣医師の同意を得た場合を除くほか、これを変更して

調剤してはならない。」とされており、

医師の同意なしに、処方医に改めて確認することなく、

処方せんに記載された先発医薬品又は後発医薬品と

含量規格が異なる後発医薬品の調剤を認めることは

法律に抵触する恐れがある。

また後発医薬品は、

①主成分についても粗悪品の報告例があるなど

一律ではなく、基剤やコーティング剤などの生物活性は

無視できない、

②医薬品認定試験の仕組みが先発と異なる、

③適応病名（適応症）が異なる場合がある、

④医薬品情報が質・量とも少ない、

⑤剤型に違いがあるなど、様々な問題がある。

厚生労働省の「先発品と後発品は同等だ」との説明は

誤りである。医師は、処方にあたっては、

剤型を含めて効能・効果を考慮して処方している。

医師の処方に基づかない後発品への変更は、

患者に大きな影響を与えるおそれがある。

こうしたことから、処方せんを2006年の改定前の様式に

戻すとともに、後発医薬品の銘柄指定の処方せんを

受け付けた薬剤師が、処方医に疑義照会せず別銘柄の

処方を行えるようにすることは絶対に行うべきでない。

後発医薬品の普及が進まない最大の問題は、

薬剤に対する信頼度であり、医療機関からの

問い合わせに応える体制が非常に弱いメーカー等が

存在する事実がある。

薬は、副反応を及ぼす可能性があり、

こうした不安を払拭できる体制づくりこそ、

患者にも医療機関にもメーカーにとっても必要な対策である。

（４）療養担当規則の変更

療養担当規則の変更は、患者の病態等を勘案した上で

最適な処方を行おうとする医師の裁量権を

奪うものであり、絶対に認められない。

項目番号（６-２）

内容（市場実勢価格等を踏まえた医薬品・医療材料・

検査の適正評価）について

医薬品、医療材料、検査等について、

市場実勢価格等を踏まえた適正な評価を行う。

【上記に項目に対する意見】

検査や処置、手術、在宅などにおける医薬品、

医療材料の多くが、他の点数に包括されたり

患者や医療機関の負担にされている。医療材料費・

薬剤費については、他の点数に包括したり、

患者や医療機関の負担にせず、特定保険医療材料等として

算定できるようにすべき。

また、購入価格が材料価格や薬価を上回らないよう、措置すべき。

項目番号（６-３）

内容（相対的に治療効果が低くなった技術等の適正な評価）について

(1) 画像診断において、新しい技術への置き換えが

着実に進むよう、適正な評価体系に見直す。

(2) 検査、処置及び手術については、

診療行為の実態や用いている医療機器の価格を踏まえて

診療科間の平準化を図る観点から、適正な評価体系に見直す。

【上記項目に対する意見】

（１）画像診断

デジタル映像化処理加算を15点から60点に引き上げ、

電子画像管理加算との併算定を認めること。

電子映像化処理加算を算定した場合も、

フィルムの費用を算定できるようにすること。

（２）検査、処置、手術の適正化

検査や処置、手術においては、医薬品、医療材料の

多くが他の点数に包括され、患者や医療機関の負担に

されている。医療材料費・薬剤費については、

他の点数に包括したり、患者の負担、医療機関の

持ち出しにせず、特定保険医療材料等として算定

できるようにすべき。また、外来管理加算より低い

処置点数は、外来管理加算並に引き上げることを求める。