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平成21年12月25日

保険局医療課医療指導監査室

照会先：室長補佐　島崎

　　　　　　　　係長　本田

（電話番号）　03(5253)1111(内線3283・3286)

平成２０年度における保険医療機関等の指導及び監査の実施状況について（概況）

１．　返還金額

　　　平成２０年度に保険医療機関等から返還を求めた額は、約３６億６千万円

　　　（対前年度１８億９千万円減）。

　○　内訳

　　　　指導による返還分：約２５億２千万円

　　　　監査による返還分：約１１億４千万円

　○　主な増減要因

　　　　平成１９年度に比べ、保険医療機関等の監査件数や指定取消件数が減少したため。

　　　（監査件数）

　　　　　　平成１９年度　　　１０５件

　　　　　　平成２０年度　　　　６９件

　（参考）平成２０年度決算検査報告のうち医療費に係る指摘金額

　　　　　　　　　　　　　　約５億９千万円

２．　取消の状況

　　保険医療機関等の指定取消：３３件　（対前年度１９件減）

　　保険医等の登録取消：４１人 （対前年度２０人減）

　○　特徴等

　　・　医科、薬局に対し歯科の取消件数比率が高い。不正内容は架空請求、付増請求、振替請求、二重請求がそのほとんどを占めている。

　　・　その他、正当な理由なく監査拒否したものなど悪質性の高い不正が見られた。

　　・　取消に係る端緒として保険者、医療機関従事者等及び医療費通知に基づく被保険者等からの通報が２２件と取消件数の半数以上を占めている。