日歯:「レセコンによるカルテの扱い」理解・徹底へ 都道府県社保担当理事に通知

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臨床現場で一部"電子カルテ"の扱いについて、行政より誤解・混同が指摘されているのを受けて、日本歯科医師会は5月8日付で、都道府県歯科医師会社会保険担当理事あてに、堀憲郎名で通知した。 要旨は以下のとおり。

レセプトコンピュータにより打ち出された診療録(カルテ)の取扱いに係る会員各位への周知について平素より本会会務運営に格別のご高配を賜り厚く御礼申し上げます。さて、現在、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室と本会は勉強会の場において、指導監査に係る諸問題等について意見交換を重ねている所です。 その中で、周知が必要と思われる事項については、迅速にお伝えして参りますが、今般「レセプトコンピュータにより打ち出されたカルテ」の扱いについて、電子カルテと混同しているケースが散見されるとの指摘がありました。 担当役員の皆様はご承知の通り、レセコン等に保存された診療情報が「電子カルテ」として扱われるには別紙に記載のような要件を満たすことが必要となります。従って別紙の要件を満たさない、いわゆるレセコンユーザーの皆様には、▲一般的な歯科のレセコンに入力された診療情報は電子カルテではないこと。 ▲レセコンを含めOA機器を用いたものをカルテとして扱う場合は、プリントアウトして確認し、署名又は押印することが必要となること。 を理解していただき、適切に取り扱っていただく必要があります。

以上日本歯科医師会として情報提供を致しますので、機会をみて会員の皆様にお知らせいただきますようお願いいたします。

また次の規定についても併せてご周知いただければ幸いです。歯科医師法の診療録記載の規定=第二十三条 歯科医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。 保険医療機関及び保険医療養担当規則の規定=第八条 保険医療機関は、第二十二条の規定による診療録に療養の給付の担当に関し必要な事項を記載し、これを他の診療録と区別して整備しなければならない、第二十二条 保険医は、患者の診療を行った場合には、遅滞なく、様式第一号又はこれに準ずる様式の診療録に、当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。

電子カルテに必要な基準(概要)

法令に保存義務が規定されている文書等に記録された情報(以下、「保存義務のある情報」という。)を電子媒体に保存する場合は、次の3条件を満たさなければならない。

(1) 保存義務のある情報の真正性が確保されていること: 故意または過失による虚偽入力、書換え、消去及び混同を防止すること、 作成の責任の所在を明確にすること。

(2) 保存義務のある情報の見読性が確保されていること: 情報の内容を必要に応じて肉眼で見読可能な状態に容易にできること、 情報の内容を必要に応じて直ちに書面に表示できること。

(3) 保存義務のある情報の保存性が確保されていること: 法令に定める保存期間内、復元可能な状態で保存することができる措置を講じていること。

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