事故は合計538件、歯科医療用具は2件

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事故の概要

平成21年1〜3月は、事故は合計538件、歯科医療用具は2件で割合は0.4%であった。今回の「共有すべき医療事故情報」の事例内容は以下である。アルチバ急速投与に関する事例1件。酸素ボンベ残量の管理に関連した事例2件。酸素の中央配管供給に関連した事例1件。 

事故の概要

件数

指示出し

0.7

薬剤

28

5.2

輸血

0.4

治療処置

175

32.5

医療用具

37

6.9

医療機器

16

3.0

ドレーン、チューブ類

19

3.5

歯科医療用具

0.4

検査

26

4.8

療養上の世話

206

38.3

その他

60

11.2

合計

538

100.0

医政総発第0624001号

薬食安発第0624001号

平成2 1 年6 月2 4 日

各都道府県医政主管部(局)長 殿

厚生労働省医政局総務課長

厚生労働省医薬食品局安全対策課長

医療事故情報収集等事業第17回報告書の公表について医療行政の推進につきましては、平素から格別の御高配を賜り厚く御礼申し上げます。

医療事故情報収集等事業につきましては、平成16年10月から、医療機関から報告された医療事故情報等を収集、分析し提供することにより、広く医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的として実施しており、今般、(財)日本医療機能評価機構より、第17回報告書が公表されました。

本報告書における報告の現況等は、別添1のとおりです。また、別添2のとおり、共有すべき医療事故情報が報告されています。貴職におかれましては、同様の事例の再発防止のため、本報告書の内容を確認の上、なお、本報告書につきましては、別途(財)日本医療機能評価機構から各都道府県知事宛に送付されており、同機構のホームページ(別添の内容について留意されるとともに、貴管下医療機関に対して、周知方お願いいたします。

http://jcqhc.or.jp/html/accident.htm)にも掲載されていますので申し添えます。

(留意事項) 本通知の内容については、貴管下医療機関の医療に係る安全管理のための委員会の関係者、医療安全管理者、医薬品及び医療機器の安全使用のための責任者等に対しても、周知されるよう御配慮願います。

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